切断のリハビリテーション

切断のリハビリテーション 

a.心理的アプローチ 切断という身体部位の欠損そのものは機能障害として進行しないために、リハビリテーションにおけるプログラムやゴールの設定は明確である場合が多く、障害の受容も比較的得やすい。しかし、退院後の社会復帰にあたっては就労などの経済的不安も伴いやすく、心理的な援助が長期にわたり必要である。外傷などの原因では突然切断を施行せざるをえない場合が多いが、予定手術により切断を行う場合は、あらかじめ患者に対して、切断後の訓練内容や義肢の使用によって獲得できる能力の可能性について、十分な説明を行うべきである。 b.術後断端管理 良好な断端を得るために断端の管理は注意深く行わなければならない。方法としては次の4つがあげられる。 

@弾性包帯法:創にガーゼをあて、弾性包帯を断端に巻いて断端を圧迫する方法である。末梢から中枢に向けて近位関節の上まで巻く。このとき、末梢は強く、中枢はゆるく巻かなくてはならない。巻き方のこつをつかめば簡便であるが、断端の浮腫を助長する場合があるので、患者自身が十分に習得するように指導する。巻き換え時に疼痛を訴えることがあり、痛みによる不良肢位をとりやすいので注意が必要である。

 Aギプス包帯法:ギプス包帯を断端に巻いて断端を固定する方法である。そのままソケットとして使用できる。断端浮腫の予防ができる。断端痛や幻肢が起こりにくい、などの特徴がある。一方、断端の状態を直接観察できないため、異常の早期発見が困難で、感染や血行障害で切断を行った場合には特に注意を要する。また作製にあたっては熟練が必要である。 

B半硬性ギプス法:エアースプリントの中に断端を入れて断端を固定する方法である。切断あし.jpg

 C環境コントロール法:断端に適した特殊な環境を保った装置の中に断端を入れて管理する方法である。特別な装置が必要であり、最近はあまり行われない。 c.義肢装着前の基本訓練 切断後は断端の状況や全身状態をチェックするだけでなく、次の義肢装着に向けての準備が必要であり、早期の訓練開始が望ましい。 

@拘縮予防と機能肢位保持:大腿切断では股関節の屈曲外転拘縮が、下腿切断では膝関節の屈曲拘縮が起こりやすい。拘縮はいったん生じてしまうと改善に難渋するので予防に努めることが大切である。そのためには、機能肢位を保持し、切断後早期に自動運動を開始する。下腿切断者が長時間車いすに座ったままでいるのは避けるべきで、ベッド上では腹臥位になる訓練も行う。 

A断端訓練:切断後34日たって傷が安定していれば未抜糸でも自動運動は行ってもよい。抜糸後より断端の関節可動域訓練や筋力増強訓練を積極的に行う。 

B全身訓練:バランス訓練や腹筋強化などの体幹筋訓練を行うことは側彎症や腰痛症の予防になるだけでなくその後の義肢装着訓練につながるため重要である。

 C下肢切断の場合:健側下肢の強化はいうまでもないが、松葉づえ歩行のために両側上肢の筋力強化も重要である。義肢装着前に車いすや松葉づえによる移動能力を獲得させ、早期離床を図ることも必要である。 D上肢切断の場合:片手動作訓練は重要で、利き手側の切断では義手作製の有無にかかわらず早期からの利き手交換訓練が望ましい。ADLの80%は片手のみで行えるようになるからである。しかし、義手装着訓練が遅れると義手の受け入れは悪くなる傾向がある。 d.義肢装着訓練 切断後の義肢装着時期によって次の3つに分けられる。

 @在来式義肢装着法:従来より一般的に行われている方法で、切断後soft dressingを行い、断端を成熟させてからソケットを作製する方法である。装着訓練に長期間を必要とする。

 A早期義肢装着法:創の治癒後、すみやかにギプスや熱可塑性樹脂でソケットを作製し仮義肢を組み立てて訓練を行う方法である。断端の成熟も比較的早く得られ、義肢を使用した実際的訓練が可能であるため入院期間の短縮も可能である。 

B術直後義肢装着法:切断術直後に手術台上でギプスによるrigid dressingを行って義肢を組み立て、超早期より訓練を行う方法である。断端痛が少なく早期離床が可能であり、切断に対する心理的受容が得やすいなどの利点がある。しかし義肢の組み立てや断端の管理に熟練が必要である。 e.義肢の処方 @判定:切断前の患者の状況を知ることは義肢処方を決める上で重要である。一般に義肢が適応とならない患者は次の通りである。 @)乳児 A)義肢の操作や訓練が著しく困難なもの(重度片麻痺を合併、全失語合併や認知症など) B)予備力や体力がなく、義肢装着によりむしろエネルギー消費が増大してしまうもの(心筋梗塞や悪性腫瘍の末期など) C)下肢切断で、健側下肢の血行障害が重症なもの さらに、断端の状態や、患者の生活様式、年齢、職業、切断原因、全身状態、意欲、経済状態などを考慮して義肢の処方を決定する。 

A義足の処方:一般に片側の下腿、大腿切断であれば、つえなしで平地での実用的な歩行能力の獲得が可能である。義足は断端を収納するソケットによってさまざまな名称がある。下腿切断の代表的なソケットとしてTSBやPTBなどがあげられる。大腿切断では、吸着式の四辺形ソケットが用いられ、股関節離断ではカナダ式がよく用いられる。 高齢者の切断においては危険性の軽減に十分配慮して、膝継手や足部の部品を選択するとともに軽量化にも配慮しなければならない。 近年、患者の生活様式の多様化などにより、ランニングや水泳用などの特殊な義足も開発されている。 

B義手の処方:上肢切断では、片手動作で日常生活の大部分を送れるため、義手の処方にあたっては使用目的をある程度明確にする必要がある。上肢の機能は多彩であり、義手はその一部を代償するにすぎない。したがって、能動義手という名称から患者が義手に対して過度の期待をもつと、社会復帰がかえって遅れる場合がある。逆に、装飾用義手でも、物を押さえたり下げたりして日常生活でも利用できる。 現在わが国では、能動義手は体内力源を利用したものの給付体制はと整っている。また最近、電動義手も基準外交付の形で給付が認められるようになった。肩離断などの高位切断になるほど手先具の効率は悪い。しかし、手を失ったことに対する心理的アプローチの一端としても義手の処方が積極的に試みられるべきであろう。

 

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