末梢神経損傷の評価とリハビリテーション

末梢神経損傷の評価とリハビリテーション 

a.機能障害の評価と治療    運動線維の障害による筋力低下、感覚線維の障害による感覚異常、さらに自律神経の障害による発汗や栄養の障害、膀胱・消化器障害などがある。特に末梢神経では、運動線維と感覚線維の障害の評価が重要である。 機能障害に対する治療アプローチは、機能改善と2次的障害の予防が目的になる。 

@2次的障害の予防:末梢神経麻痺をきたした患肢は、拮抗筋との筋力のアンバランスや循環障害、栄養障害などの悪条件のもとで、関節拘縮や変形をきたしやすい。回復が期待される場合でも神経の再生スピードは1mm/日程度であり、後で神経機能が回復してきても筋萎縮のために関節運動が不可能になることが少なくない。 

A治療アプローチ:機能障害に対する治療には3つの階層がある。浮腫、循環障害、痛みに対する対処療法と関節拘縮に対する予防が行われる。感覚障害のある患肢の外傷予防、下垂手や下垂足に対する機能代償として装具が処方される。神経損傷の自然回復が困難である。サンダーランド分類のW、Xの病態には神経修復術が必要である。さらに神経修復術の適応がなく機能回復の見込みがない症例に対して、残存機能を利用し機能改善を目的とした腱移行術関節固定術などが行われる。 b.能力低下の評価と治療   

 

 @残存機能の評価:能力レベルでの障害評価は、むしろ残存している能力がどのくらいかの評価が大切であり、代償的なトリック運動を含めたADLの残存能力が含まれる。 上肢の麻痺か下肢の麻痺か、上肢のうちの肩や肘、手のどの部位の支配神経が最も損傷されているかによって、ADLでの障害程度が異なってくる。また利き手側か非利き手側の神経損傷かによっても能力低下はずいぶんと異なる。もう1つの能力低下の特徴は、受傷前の職業によって同じ機能障害でも能力低下が異なることである。同じ尺骨神経麻痺であっても、たとえば重労働者とピアニストとではおのずと障害の重症度は異なる。 

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A上肢と下肢のリハビリテーション・ゴール:上肢と下肢の神経損傷ではADLに及ぼす影響は異なっている。下肢のリハビリテーションでは、立位や歩行を可能にすることがその目標であり、そのために筋力や安定性の獲得が重要になる。これに対して、上肢の機能において肩や肘の基本的な役割は、手の機能を最大限に発揮させるための可動性や支持性であり、補助的な機能である。手を適切な位置に保つには、まず肩関節で大まかな上肢の位置を決め、次に肘で手の高さや長さを調整している。手は、意思疎通の際の表現器官であると同時に、運動器であり感覚器でもある。物の温度や厚さ、性状、深さ、形状といった情報を手で得ることができる。この敏感な感覚によって触診といった手技が可能になっている。 

 

B利き手と神経の階層性:上肢の重度の神経損傷で回復が望めない場合でも、ADLの多くが片手動作で遂行可能であることから、非利き手であっても利き手交換をすれば能力低下はある程度代償されることになる。両手動作を要する場合には、自助具が積極的に用いられる。 大腿神経損傷が完全であっても、大腿四頭筋による膝の伸展機能は、大腿筋膜張筋や薄筋によって代償されるために、ADLはあまり障害されず、ただ階段を降りるときに膝折れや、日本式トイレからの立ち上がりのときに手を大腿につきながら立ち上がるガワーズ徴候がみられるだけで、不完全麻痺と間違えてしまうことがある。 これに対して、腓骨神経や坐骨神経損傷では、下垂足や膝屈筋群が他の筋によって代償されないために、短下肢装具が必要となる。 

C機能代償:末梢神経麻痺に対して、各種の治療手段によっても改善されない場合、つまり従来の医学では疾患として固定し治療によって改善の余地がない状況では、「代償」的なアプローチがとられADLの自立が図られる。この中には、健常残存機能を強化したり、動作の新しいやり方を習得したり、補装具の使用などがある。 c.社会的不利の克服    神経損傷による機能障害が不可避的なこともある。これに対して機能改善や代償によって機能や能力を維持することはある程度可能である。しかし、広範で重度の麻痺に対しては、環境改善的アプローチが必要で、家族や地域社会の協力体制、家屋改造、職場環境の整備、社会資源の利用などを含めた福祉面の充実で対処することになる。

 

 

 

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